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心理咨询知情同意书
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文件编号：IMHMA-RO-ICF
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版本号：2025-V1.0
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生效日期：2025年 [03月] [22日]
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尊敬的来访者：
欢迎您选择 国际心理健康管理协会（中国办事处） ______ 工作站（以下简称“本中心”）提供的专业服务。为了保障您的合法权益，确保咨询工作的有效进行，请您在开始咨询前仔细阅读以下条款。
一、 服务性质说明（特别提示）
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非医疗性质 本中心提供的服务属于“非医疗心理咨询”与“心理健康管理”范畴。
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我们 不提供 药物治疗、不进行精神障碍的医学诊断。
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我们 不具备 开具病假条、精神鉴定报告或司法鉴定书的资质。
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转介原则 根据《中华人民共和国精神卫生法》，若咨询师评估您的情况属于重度精神障碍（如精神分裂症、双相情感障碍发作期等）或超出咨询师胜任范围，咨询师有义务建议您前往医疗机构就诊，并可能终止目前的咨询关系。
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二、 保密原则与例外
我们将严格遵守职业伦理与法律法规，对您的个人信息及咨询内容进行严格保密。但在以下**“保密例外”**情况下，为了保护生命安全及遵守法律，我们将突破保密限制，向相关部门或监护人报告：
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您有明确的 自杀 意念、计划或实施行为，且危机迫在眉睫；
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您有对 他人 （包括咨询师）实施严重身体伤害或杀害的风险；
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涉及 未成年人 受到性侵害、虐待、家庭暴力或严重校园欺凌（依据《未成年人保护法》强制报告义务）；
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法律规定或司法机关（法院、公安）依法调取档案的情况。
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三、 设置与收费
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咨询时长
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个体咨询通常为 50分钟/节
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家庭咨询为 90分钟/节
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收费标准 您选择的咨询师级别为 [ _____ ]，费用为人民币 [ _______ ] 元/节。
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支付方式 费用需在咨询开始前通过本中心 官方指定账户/渠道 支付。严禁 私下向咨询师转账或赠送贵重礼物。
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预约与取消
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如需更改或取消预约，请至少提前 24小时 通知工作人员。
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迟到：若您迟到，咨询将按原定结束时间结束，不予顺延，费用照常收取。
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爽约：若您在24小时内临时取消或无故缺席，我们将收取当次全额费用，以补偿预留的时段成本。
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四、 危机干预说明
本中心 并非 24小时急诊机构。 若您在非工作时间或咨询间隔期间感到极度痛苦、有失控风险或生命危险，请立即采取以下措施：
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前往最近的精神专科医院或综合医院急诊科；
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拨打 110 （报警）或 120 （急救）；
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联系您的紧急联系人。
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我已阅读并充分理解上述条款（特别是关于非医疗性质、保密例外、危机处理及收费规则的内容），我同意接受本中心的心理咨询服务。
来访者姓名： ____________________ 联系电话： ____________________
紧急联系人及电话： ____________________ (必填，仅用于紧急危机状况)
签署日期： 20____年 ____月 ____日
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(以下由监护人签署，如来访者未满18周岁)
监护人姓名： ____________________ 关系： __________ 签署日期： 20____年 ____月 ____日
咨询师声明： 我已向来访者解释了本同意书的内容，并承诺遵守专业伦理与相关法律，为来访者提供专业的心理服务。
咨询师签名： ____________________ 日期： 20____年 ____月 ____日
五、 关于未成年人的特别说明（若适用）
若来访者未满18周岁，必须由监护人签署本同意书。咨询师将在法律允许范围内，与监护人保持必要的沟通（侧重于安全与教育建议），但在不涉及生命危险的前提下，咨询师将尽力维护未成年人的隐私空间，以建立信任关系。
六、 录音与录像
为了保障隐私，未经双方书面许可，任何一方（包括来访者与咨询师）不得在咨询过程中私自录音或录像。 若因督导或教学需要录音录像，咨询师必须提前征得您的书面同意，且您有权随时撤回该同意。
签署确认